〒737-0821　　　　
広島県呉市三条２丁目１番１３号
　

予約診療時間の変更フォーム

 

①予約変更または取り消しを選択して下さい。予約取り消しを選択された方は、③の検査予約の有無まで入力し、送信してください。

②患者様の基本情報をご記入して下さい。


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電話番号について：当院からご連絡する電話番号は、診療申し込み時にご記入いただいた電話番号となります。

③診療予約日と検査予約の有無を選択して下さい。


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④予約を変更される診療科を選択して下さい。
（同日に2つ以上の診療科を受診の方は、Ⅱ、Ⅲも選択して下さい。）


必須

希望日のうち、最も早い日時から「３診療日前」までに届きましたメールにつきましては、２４時間以内にご回答いたします。（土日、祝祭日を除く）

ご希望の予約変更の月日ならびに午前または午後を選択して下さい。
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第二希望

第三希望

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